Störer

Reflux et œsophage

Le reflux gastro-œsophagien est provoqué par le reflux du contenu de l’estomac dans l’œsophage, entraînant divers symptômes et des lésion de l’œsophage dues à l’acide gastrique.

Normalement, le muscle œsophagien inférieur agit comme une barrière empêchant ce reflux. En cas de faiblesse de ce muscle, cette barrière est réduite. La muqueuse de l’œsophage n’est pas aussi résistante aux acides que la muqueuse de l’estomac et peut être non seulement irritée (brûlures d’estomac) mais aussi endommagée par le reflux des sucs gastriques. Des inflammations et des cicatrices peuvent se produire. Un reflux chronique peut entraîner des modifications cellulaires, connues sous le nom d’œsophage de Barrett, qui augmentent le risque de développer un cancer de l’œsophage (carcinome œsophagien).

Le Dr Jörg Zehetner est un expert internationalement reconnu, à la fois comme chirurgien et comme chercheur, avec une grande expérience dans le domaine de la chirurgie du reflux.

Quelles sont les maladies fréquentes liées au reflux gastro-œsophagien?

Illustration Zwerchfellbruch

Hernie diaphragmatique

La hernie diaphragmatique est également connue sous le nom de hernie hiatale ou hernie para-œsophagienne. Ces hernies sont causées par une faiblesse et une dilatation de l’orifice du diaphragme, là où l’œsophage passe de la cage thoracique à la cavité abdominale. Dans ce cas, une partie de l’estomac glisse vers le haut de la cage thoracique. Le sphincter inférieur de l’œsophage est alors entravé dans sa fonction, ce qui entraîne un reflux gastro-oesophagien. Chez certains patients, l’estomac peut se coincer ou se tordre de manière aiguë où niveau de l’orifice diaphragmatique, cette situation nécessite alors une intervention en urgence.

Certains patients pouvent aussi perdre constamment du sang en raison de l’irritation mécanique et de l’inflammation qui en résulte dans l’œsophage et l’estomac, et une anémie peut apparaître.

Traitement: les petites hernies hiatales (<3cm) sans symptômes ne nécessitent pas de traitement chirurgical. Cependant, chez les patients souffrant de reflux ou de hernies de taille plus importante, une opération est recommandée.

Nous reviendrons en détail plus loin sur les différentes méthodes chirurgicales en cas de reflux.

Inflammation de l’œsophage (oesophagite)

Alors que l’acidité de l’estomac est normale et généralement tolérée par l’estomac, l’œsophage est sensible à l’exposition aux acides. Les « remontées » d’acide et les brûlures d’estomac, sont les symptômes typiques du reflux gastro-oesphagien.

L’œsophage peut être irrité en cas de reflux accru, on parle d’inflammation légère, modérée ou sévère (œsophagite). Le diagnostic se fait par une endoscopie qui permet d’inspecter l’œsophage et l’estomac.

Traitement: le traitement initial est médicamenteux avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) qui réduisent la production d’acidité au niveau de l’estomac afin que l’inflammation guérisse. En cas d’inflammation chronique ou récidivante, une consultation chirurgicale est recommandée pour savoir si une opération contre le reflux est nécessaire.

Œsophage de Barrett

On parle d’œsophage de Barrett lorsqu’il y a une modification cellulaire visible dans la partie inférieure de l’œsophage. Elle est causée par un reflux chronique et peut également être présente chez des patients qui ne présentent aucun symptôme. On distingue les dysplasies de bas grade et les dysplasies de haut grade (modifications cellulaires), qui représentent des stades précancéreux. En fonction du degré de dysplasie, ces modifications doivent être traitées par endoscopie ou faire l’objet d’une surveillance régulière, avec des contrôles tous les 6 à 12 mois.

Traitement: si nécessaire, cette muqueuse modifiée peut être retirée par endoscopie ou par ablation par radiofréquence. Nos spécialistes du cabinet partenaire de gastro-entérologie (www.ggp.center) se tiennent dans ce cas à votre disposition. Le Dr Ioannis Linas et le Dr Michaela Neagu maîtrisent particulièrement cette méthode. Par la suite, il faut suivre un traitement médicamenteux à long terme avec des IPP (inhibiteurs de la pompe à protons-bloqueurs d’acide), ou envisager une intervention chirurgicale contre le reflux gastro-oesphagien.

Quels sont les symptômes du reflux gastro-œsophagien?

Outre les symptômes typiques tels que les brûlures d’estomac, les remontées acides, les éructations et les difficultés de déglutition, il existe également de nombreux symptômes moins typiques, qui peuvent toutefois aussi être causés par le reflux. Il s’agit notamment de la toux chronique, des érosions dentaires, des sinusites chroniques, des maladies pulmonaires tel que l’asthme, des modifications au niveau des cordes vocales et de la sensation d’avoir une boule dans la gorge (également appelée sensation de globus). Souvent, la présence d’une hernie diaphragmatique accentue les symptômes.

Quels sont les diagnostics nécessaires avant une opération?

Le diagnostic du reflux gastro-œsophagien nécessite une gastroscopie (examen endoscopique de l’estomac) ainsi qu’une surveillance du pH (mesure de l’acidité). L’acidité dans l’œsophage est mesurée pendant 24 ou 48 heures et est réalisée de façon ambulatoire). Le score de DeMeester tient compte de plusieurs facteurs mesurés durant l’examen et décrit le degré de gravité du reflux. De plus, une radiographie filmant la déglutition est réalisée et permet de voir la dynamique de la déglutition et d’objectiver un reflux.

Si ces examens n’ont pas encore été effectués, ils le seront dans notre « Centre de reflux » au sein du cabinet de gastroentérologie GGP à Berne.

La collaboration entre les chirurgiens et les gastroentérologues permet d’atteindre un haut niveau d’expertise. Avec l’Hôpital de l’Ile, nous sommes le seul centre de la région à disposer de toutes les possibilités d’exploration fonctionnelle de l’œsophage – comprenant la manométrie, la pH-métrie (avec sonde ou avec la capsule Bravo) ainsi que l’examen au moyen de l’Endoflip. Vous trouverez de plus amples informations à ce sujet sur le site www.ggp.center.

Quelles sont les options de traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien?

Illustration Funduplikatio

Fundoplicature

L’objectif du traitement du reflux est de rétrécir le passage entre l’œsophage et l’estomac afin d’éviter que le contenu de l’estomac ne reflue dans l’œsophage. En même temps, le passage des aliments dans l’estomac ne doit pas être altérée. L’opération classique pour le reflux gastro-oesphagien est la fundoplicature. Elle consiste à mobiliser la partie supérieure de l’estomac (fundus) par laparoscopie et à en faire une manchette autour du sphincter œsophagien inférieur. Une éventuelle hernie diaphragmatique est corrigée lors de l’opération.

Le système LINX® aide l’œsophage à résister à une ouverture, ce qui permet de prévenir ou de réduire le reflux.

LINX Reflux Management System

Le système de gestion du reflux LINX, développé en 2007, est proposé dans notre cabinet. Utilisé initialement dans le cadre d’études clinique, le dispositif est également utilisé depuis 2012 en dehors des études dans des centres de reflux sélectionnés en Europe et aux États-Unis. Le système LINX a donc déjà 18 ans d’expérience.

Ce petit implant est placé autour du muscle inférieur de l’œsophage par cœlioscopie (laparoscopie). Il s’agit d’un anneau extensible, composé de billes de titane avec noyaux magnétiques qui sont interconnectées entre elles. La force exercée lors de la déglutition écarte brièvement les billes. En position fermée, aucun reflux n’est possible, mais en cas de pression plus élevée (éructation ou vomissement), l’anneau s’ouvre. Parallèlement, une éventuelle hernie diaphragmatique est également corrigée lors de l’opération. Selon la taille de la hernie diaphragmatique, 2 à 3 points de suture sont réalisés et un filet peut être utilisé lors d’hernies diaphragmatiques de grande taille. Ce type de filets sont soit à résorption rapide (se résorbent en 6 à 12 semaines), soit à résorption lente (en 10 à 18 mois).

RefluxStop

Le RefluxStop, connu depuis 2018, peut également être utilisé. Ici, d’une part, le sphincter inférieur de l’œsophage est maintenu en position correcte dans l’abdomen par des sutures entre la partie inférieure de l’œsophage et le fundus de l’estomac, et d’autre part, le fundus est maintenu dans cette position par un petit cube en silicone médical (poids de seulement 9 g, bord mesurant 2 cm).

Pour ce nouvel implant, le Dr Zehetner est également co-investigateur dans une étude au niveau européen dans laquelle sont inclus tous les patients présentant une hernie hiatale de taille inférieure à 3 cm. Tous les autres patients souffrant de reflux et avec une hernie hiatale de taille supérieure sont également suivis dans le cadre d’une étude de « Feasibility & Safety » séparée, afin de collecter des données sur les résultats de manière anonyme et de les comparer ultérieurement et avec d’autres centres. Concernant la technique du RefluxStop, le Dr Zehetner est reconnu comme un des formateurs avec la plus grande expérience à l’échelle mondiale. En 2023, il a formé plus de 20 chirurgiens dans 18 centres spécialisés.

Y a-t-il d’autres maladies de l’œsophage?

Cancer de l’œsophage

Les deux variantes les plus fréquentes du cancer de l’œsophage sont le carcinome épidermoïde et l’adénocarcinome. Alors que le tabagisme et l’alcool sont les principaux facteurs de risque du carcinome épidermoïde, c’est le reflux qui joue le rôle principal dans l’adénocarcinome. Les patients souffrant de reflux gastro-œsophagien ont 44 fois plus de risques de développer un cancer que la population normale.

Les symptômes initiaux sont souvent des remontant acides et des brûlures d’estomac, ainsi que des difficultés à avaler. Le diagnostic est établi à l’aide d’une endoscopie (œsophago-gastro-duodénoscopie) avec prise de biopsies.

Pour établir un plan de traitement et un pronostic précis, il est nécessaire de procéder à une endo-sonographie de l’œsophage, à un scanner (tomodensitométrie) du thorax et de l’abdomen et parfois à un PET-CT complémentaire.

Tous les résultats sont discutés au sein d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (Tumorboard) avec des oncologues, des radiologues, des radiothérapeutes, des pathologues et des chirurgiens, afin de pouvoir recommander un traitement adapté à chaque patient.

Traitement: si la tumeur n’atteint que la surface de la muqueuse, elle peut être enlevée par endoscopie. Pour les tumeurs situées dans les couches plus profondes, il est essentiel de savoir si les ganglions lymphatiques voisins sont également atteints. Dans ce cas, une chimiothérapie avec éventuellement une radiothérapie sont souvent recommandées avant l’opération.
L’ablation de l’œsophage est réalisée par le Dr Jörg Zehetner à la Clinique Beau-Site selon une technique opératoire mini-invasive. Une opération ouverte n’est nécessaire que dans de très rares cas. En règle générale, l’œsophage est remplacé par l’estomac qui est tubulisé et tiré vers le haut. L’opération dure entre 3 et 6 heures. Il faut compter entre 5 et 10 jours d’hospitalisation.
En cas de tumeurs affectant d’autres organes (métastases à distance), une chimiothérapie et une radiothérapie sont généralement indiquées.

Achalasie

En cas d’achalasie, l’œsophage ne peut plus faire progresser les aliments vers l’estomac, d’une part parce que le péristaltisme musculaire fait défaut et d’autre part parce que le sphincter inférieur de l’œsophage présente une pression trop élevée. De ce fait, les aliments restent dans l’œsophage, le dilatent et sont régurgités ou vomis. D’autres symptômes sont des douleurs dans la cage thoracique ou dans la partie supérieure de l’abdomen, ou encore une sensation d’oppression dans la gorge.

Le diagnostic se fait par une radiographie (vidéo) avec produit de contraste qui analyse la déglutition et/ou une mesure de la pression de l’œsophage (manométrie).

Traitement: il n’existe malheureusement pas de traitement médicamenteux valable. Il existe des méthodes endoscopiques (dilatation par ballonnet) ainsi que des méthodes chirurgicales (myotomie laparoscopique). Dans la méthode chirurgicale mini-invasive, la myotomie selon Heller, le muscle œsophagien inférieur est coupé. L’intervention se réalise par laparoscopie au moyen de 4 à 5 petites incisions au niveau de l’abdomen, sans ouvrir la muqueuse de l’œsophage. Ainsi, les aliments peuvent à nouveau passer sans résistance de l’œsophage à l’estomac. L’intervention dure environ 1h et le séjour à l’hôpital généralement de 1 à 3 jours.

Diverticules de l’œsophage

Les diverticules sont des renflements de l’œsophage et sont causés par une faiblesse des muscles de l’œsophage. Les protubérances peuvent se trouver dans la partie cervicale de l’oesophage (diverticule de Zenker) ou dans sa partie inférieure. Très rarement, on les trouve également au milieu de l’œsophage, dans ce cas, ils sont généralement causés par des maladies ou des modifications des ganglions lymphatiques situés à cet endroit.

Traitement: les diverticules de l’œsophage ne sont pas forcément problématiques. La plupart du temps, ils sont découverts parce que le patient présente des difficultés à avaler, des éructations fréquentes ou des brûlures d’estomac. Le traitement peut se faire soit par endoscopie, soit par chirurgie. Le Dr Zehetner pratique l’ablation par technique ouverte au niveau du cou, car le taux de récidive est plus faible. Plus bas, au niveau de l’œsophage, il est possible d’opérer par laparoscopie depuis la cavité abdominale.

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