Reflux und Speiseröhre
Wir bieten auf dem Gebiet der Refluxchirurgie neben den klassischen Behandlungen auch die neusten Methoden an, welche individuell auf unsere Patienten abgestimmt werden können
Die Refluxkrankheit entsteht durch Zurückfliessen von Mageninhalt in die Speiseröhre. Dadurch werden verschiedene Symptome ausgelöst und die Speiseröhre wird durch die Magensäure geschädigt.
Am Ende der Speiseröhre befindet sich der untere Speiseröhrenmuskel, welcher normalerweise den Rückfluss von saurem Magensaft in die Speiseröhre verhindert. Bei Schwäche dieses Muskels ist diese Barriere eingeschränkt. Die Schleimhaut der Speiseröhre ist nicht gleich robust gegenüber Säure wie die Magenschleimhaut und kann durch den rückfliessenden Magensaft nicht nur gereizt (Sodbrennen), sondern auch beschädigt werden. Es kann zu Entzündungen und Vernarbungen kommen. Bei chronischem Reflux sogar zu Zellveränderungen, zu einem sog. Barrett-Ösophagus, sowie daraus entstehend schliesslich zu Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom).
Dr. med. Jörg Zehetner ist ein international anerkannter Experte, sowohl als Chirurg als auch als Forscher, mit einer riesigen Erfahrung auf dem Gebiet der Refluxchirurgie.
Welche Erkrankungen in Zusammenhang mit Reflux sind häufig?
Zwerchfellbruch
Der Zwerchfellbruch ist auch bekannt als Hiatushernie, para-ösophageale Hernie oder als Upside-Down-Stomach. Diese Hernien sind durch eine Schwäche und Erweiterung des Zwerchfells verursacht – dort wo die Speiseröhre vom Brustkorb in die Bauchhöhle gelangt. Hierbei rutscht ein Teil des Magens nach oben in den Brustkorb. Dadurch ist der untere Schliessmuskel der Speiseröhre in seiner Funktion beeinträchtigt, was chronischen Reflux zur Folge hat. Bei manchen Patienten kann es akut zu einer Einklemmung oder Verdrehung des Magens im Zwerchfell kommen, diese Situation bedingt einen Notfalleingriff.
Manche Patienten verlieren durch die mechanische Reizung und den daraus folgenden Entzündungen in der Speiseröhre und im Magen stetig Blut. Eine Blutarmut (Anämie) kann entstehen.
Therapie: Kleine (<3cm) Hiatushernien ohne Symptome benötigen keine chirurgische Therapie. Bei Patienten mit Reflux oder grösseren Hernien ist jedoch eine Operation notwendig.
Auf die verschiedenen Operationsmethoden bei Reflux wird weiter unten noch detailliert eingegangen.
Speiseröhrenentzündung (Ösophagitis)
Während die Säure im Magen normal ist und vom Magen in der Regel toleriert wird, ist die Speiseröhre auf Säure-Exposition empfindlich. Das «Aufstossen» von Säure, auch Sodbrennen genannt, wird als Reflux bezeichnet.
Die Speiseröhre kann bei vermehrtem Reflux gereizt werden, man spricht von leichtgradigen, mittelgradigen und schweren Entzündungen (Ösophagitis). Die Diagnose erfolgt mit einer Endoskopie (Speiseröhren- und Magenspiegelung).
Therapie: Die anfängliche Therapie erfolgt medikamentös mit Magensäure-Blocker (Protonenpumpenblocker, PPI), damit die Entzündung abheilt. Bei langfristigen Entzündungen ist der Besuch in der chirurgischen Sprechstunde nötig, um herauszufinden, ob eine Refluxoperation notwendig ist.
Barrett’s Ösophagus
Von Barrett’s Ösophagus spricht man dann, wenn eine sichtbare Zellveränderung am Ende der Speiseröhre vorliegt. Diese wird durch chronischen Reflux verursacht und kann auch bei Patienten vorliegen, die vollkommen beschwerdefrei sind. Man unterscheidet zwischen low-grade und high-grade Dysplasien (Zellveränderungen), welche Krebsvorstufen sind. Je nach Befund müssen diese Veränderungen endoskopisch entfernt oder (in 6 bis 12-monatigen Abständen) nachkontrolliert werden.
Therapie: Falls notwendig kann diese veränderte Schleimhaut entweder endoskopisch oder mit Radiofrequenz-Ablation abgetragen werden (mit Halo-Ballon). Hier stehen Ihnen unsere Spezialisten in der Partnerpraxis www.ggp.center zur Verfügung, speziell Dr. med. Ioannis Linas und Dr. med. Michaela Neagu sind mit dieser Methode vertraut. Im Anschluss ist entweder eine langfristige medikamentöse Therapie mit PPI (Protonenpumpen-Blocker = Magensäureblocker) oder eine chirurgische Sanierung des Refluxproblems notwendig.
Welche Symptome bewirkt Reflux?
Neben den typischen Symptomen wie Sodbrennen, saurem Aufstossen und Schluckbeschwerden gibt es auch viele nicht-typische Symptome, die jedoch auch durch den Reflux verursacht sein können. Dazu gehören der chronische Husten, Zahnschmelz-Erosionen, chronische Kieferhöhlenentzündungen, Lungenerkrankungen, Asthma, Stimmband-Veränderungen und das Gefühl, einen Knoten im Hals zu haben (auch Globusgefühl genannt). Oft verstärkt ein Zwerchfellbruch die Beschwerden.
Welche Diagnostik ist vor einer Operation nötig?
Zur Diagnose der Refluxerkrankung braucht es eine Gastroskopie (Magenspiegelung) sowie eine pH-Überwachung (Säure-Messung): Hierbei wird über 24 oder 48 Stunden die Säure in der Speiseröhre gemessen (ambulante Untersuchung). Ein sogenannter DeMeester-Score berücksichtigt mehrere Faktoren und beschreibt den Schweregrad des Refluxes. Zudem erfolgt ein Schluckröntgen, welches die Dynamik des Schluckaktes oder Refluxes beschreibt.
Sollten die Untersuchungen noch nicht durchgeführt worden sein, erfolgen diese in unserem «Reflux-Zentrum» in der Gastroenterologischen Gruppenpraxis GGP.
Durch die Zusammenarbeit der Chirurgen und Gastroenterologen entsteht ein hoher Expertengrad. Als einziges Zentrum neben der Uniklinik verfügen wir über alle Möglichkeiten der funktionellen Abklärung der Speiseröhre – inklusive Manometrie, pH-Metrie (mit Sonde oder mit der Bravo Kapsel) sowie auch der Endoflip-Untersuchung, welche wir exklusiv in der Klinik Beau-Site durchführen. Mehr Information hierzu gibt es auch auf der Seite www.ggp.center.
Was sind die chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten von Reflux?
Fundoplikatio
Ziel der Refluxbehandlung ist die Einengung des Überganges zwischen Speiseröhre und Magen um ein Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre zu verhindern. Gleichzeitig muss aber ein problemloser Durchtritt der Speisen in den Magen weiterhin möglich sein. Die klassische Refluxoperation ist die Fundoplikatio. Dabei wird mit Bauchspiegelung (laparoskopisch) der Magenfundus mobilisiert und daraus eine Manschette um den unteren Ösophagussphinkter angelegt. Ein allfälliger Zwerchfellbruch wird bei der Operation verschlossen.
LINX Reflux Management System
In der Swiss1Chirurgie wird das LINX-Reflux-Management-System angeboten, welches 2007 entwickelt wurde. Seit 2012 wird es auch ausserhalb von Studien in ausgewählten Reflux-Zentren in Europa und den USA verwendet. Insofern gibt es mit dem LINX System nun schon 17 Jahre Erfahrung.
Dieses kleine Implantat wird mittels Bauchspiegelung (laparoskopisch) um den unteren Speiseröhrenmuskel gelegt. Es ist ein kleines, flexibles Band aus verketteten Titankügelchen mit Magnetkernen. Die beim Schlucken ausgeübte Kraft trennt die Kugeln kurzzeitig. Im geschlossenen Zustand ist kein Reflux möglich, bei höherem Druck (Aufstossen von Luft oder Erbrechen) öffnet sich jedoch der Ring. Gleichzeitig wird bei dieser Operation ein allfälliger Zwerchfellbruch mitoperiert. Je nach Grösse des Zwerchfellbruchs werden hier 2-3 Nähte gesetzt, oder auch zusätzlich ein spezielles Netz verwendet. Diese Netze sind entweder schnell resorbierbar (lösen sich innerhalb 6-12 Wochen auf) oder langsam resorbierbar (innerhalb 10-18 Monate).
RefluxStop
Auch das seit 2018 bekannte RefluxStop kann verwendet werden. Hier wird einerseits der untere Schliessmuskel der Speiseröhre durch Nähte zum Magenfundus im Bauchraum in richtiger Position gehalten, anderseits wird der Fundus durch eine Silikonkugel (nur 9g schwer, 1cm Radius).
Hier ist Dr. med. Zehetner auch Co-Investigator in einer europäischen Registerstudie, in der alle Patienten mit einer Hiatushernie (Zwerchfellbruch) bis 3cm eingeschlossen werden. Alle anderen Reflux-Patienten werden in einer separaten Feasibility&Safety-Studie ebenfalls nachkontrolliert, um Daten über die Resultate anonym zu sammeln und später zu vergleichen. Bei der RefluxStop-Methode ist Dr. Zehetner weltweit der renommierteste Ausbildner dieser Operationstechnik, und er hat alleine im Jahr 2023 mehr als 20 Chirurgen in 18 Zentren trainiert.
Gibt es weitere Erkrankungen der Speiseröhre?
Speiseröhrenkrebs
Die zwei häufigsten Varianten des Speiseröhrenkrebs sind das Plattenepithelkarzinom und das Adenokarzinom. Während beim Plattenepithelkarzinom das Rauchen und der Alkohol die Hauptrisikofaktoren sind, spielt beim Adenokarzinom der Reflux die Hauptrolle. Patienten mit Refluxveränderungen in der Speiseröhre haben ein 44-mal höheres Risiko an Krebs zu erkranken als die Normalbevölkerung.
Die anfänglichen Symptome sind oft Aufstossen und Sodbrennen, noch häufiger aber Schluckbeschwerden. Die Diagnose wird mittels Gewebeuntersuchung durch eine Magen-Darmspiegelung (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie) gestellt.
Um eine genaue Therapieplanung und Prognose zu erstellen, ist eine Ultraschall-Untersuchung der Speiseröhre, eine CT (Computer-Tomographie) des Brustkorbes und Bauchs und manchmal eine ergänzende PET-CT notwendig.
Alle Befunde werden am interdisziplinären Tumorboard (mit Onkologen, Radiologen, Strahlentherapeuten, Pathologen und uns Chirurgen) besprochen, damit eine auf den Patienten zugeschnittene Therapie empfohlen werden kann.
Therapie: Falls der Tumor die Schleimhaut nur oberflächlich befällt, kann dieser endoskopisch entfernt werden. Bei Tumoren in tieferen Schichten ist entscheidend, ob benachbarte Lymphknoten mitbefallen sind. In diesem Fall empfiehlt sich oft eine Chemotherapie und eine Bestrahlung vor der Operation.
Die Entfernung der Speiseröhre wird von Dr. med. Jörg Zehetner in der Klinik Beau-Site mit minimal-invasive Operationstechnik durchgeführt; nur in den seltensten Fällen ist eine offene Operation notwendig. Die Speiseröhre wird in der Regel durch einen Magen-Hochzug ersetzt. Die Operation dauert zwischen 3 und 6 Stunden. Es ist mit einem Spitalaufenthalt von 5-10 Tagen zu rechnen.
Bei Tumoren mit Befall von anderen Organen (Fernmetastasen) ist meist eine Bestrahlung und Chemotherapie sinnvoll.
Achalasie
Bei der Achalasie kann die Speiseröhre die Nahrung nicht mehr in den Magen vorwärtsbewegen, weil einerseits die Muskelperistaltik fehlt und andererseits der untere Speiseröhren-Schliessmuskel einen zu hohen Druck aufweist. Dadurch verweilen Speisen in der Speiseröhre, dehnen diese aus, werden wieder hochgewürgt oder erbrochen. Andere Beschwerden sind Schmerzen im Brustkorb oder Oberbauch, beziehungsweise Engegefühl im Hals.
Die Diagnose erfolgt mit einem Kontrastmittelröntgenschluck und/oder einer Druckmessung der Speiseröhre (Manometrie).
Therapie: Eine sinnvolle medikamentöse Therapie ist leider nicht vorhanden. Es gibt endoskopische Verfahren (Ballon-Dilatation) sowie chirurgische Verfahren (laparoskopische Myotomie). Bei der chirurgischen minimal-invasiven Methode, der Heller-Myotomie, wird mit einer Bauchspiegelung durch 4-5 kleine Schnitte am Bauch der untere Speiseröhrenmuskel gespalten, ohne die Schleimhaut der Speiseröhre zu eröffnen. Dadurch kann die Nahrung wieder ohne Widerstand von der Speiseröhre in den Magen gelangen. Der Eingriff dauert ca. 1h und der Spitalaufenthalt normalerweise 1-3 Tage.
Divertikel der Speiseröhre
Divertikel sind Ausbuchtungen der Speiseröhre und werden durch eine Schwäche in der Speiseröhrenmuskulatur verursacht. Die Ausbuchtungen können im Hals (Zenker-Divertikel) oder am Ende der Speiseröhre vorkommen. Sehr selten sind sie auch in der Mitte der Speiseröhre zu finden, dann meist durch Erkrankungen oder Veränderungen der dort liegenden Lymphknoten verursacht.
Therapie: Divertikel der Speiseröhre müssen nicht unbedingt Probleme machen. Meist werden sie dadurch entdeckt, dass der Patient Schluckbeschwerden, häufiges Aufstossen oder Sodbrennen verspürt. Die Behandlung kann entweder endoskopisch oder chirurgisch erfolgen. Dr. med. Zehetner bevorzugt die offene Entfernung am Halsbereich, da die Rezidiv-Rate (das Wiederauftreten) am geringsten ist. Weiter unten an der Speiseröhre kann von der Bauchhöhle her laparoskopisch operiert werden.