Skip to content

Chirurgie de l'obésité

Bypass gastrique, anneau gastrique, estomac tubulaire – Centre de référence pour les deuxièmes interventions

Il y a plus de 20 ans, la chirurgie de l’obésité (chirurgie bariatrique de Baros = « lourd » en grec, voir aussi baromètre) est venue me chercher. Vous avez bien lu, ce n’est pas moi qui ai cherché cette spécialité, connue seulement de mes postes aux Etats-Unis et en Allemagne, mais un médecin de famille bernois qui m’a contacté en 1992 pour une patiente malheureuse, jeune et pesant 130 kg. C’est ainsi que tout a commencé !

Chirurgie bariatrique à la clinique Beausite

Aujourd’hui, la clinique Beausite est leader en Suisse avec environ 500 interventions bariatriques. J’ai constitué autour de moi une équipe de sept chirurgiens accrédités pour ces interventions par le SMOB (Swiss Group for Morbid Obesity). En même temps que l’équipe, les services hospitaliers se sont développés.
La clinique dispose ainsi d’un service d’urgence accessible 24 heures sur 24, quelle que soit la catégorie d’assurance du patient. « Les personnes qui ont été opérées chez nous ne sont pas refusées en cas d’urgence » !

Nous ne faisons que rarement appel à l’unité de soins intensifs, mais elle a été aménagée pour faire face à de telles situations. Par exemple, des ascenseurs pour patients à la construction complexe ont été installés dans le plafond des couchettes IPS. Imaginez, sans cette aide, soigner une personne de 150 kg, sous respiration artificielle et incapable d’aider, refaire son lit ou la « transférer » d’un côté à l’autre !

Tous les secteurs de la clinique se sont développés grâce au nombre élevé de cas de chirurgie de l’obésité. Tous les domaines médicaux et techniques nécessaires sont toujours disponibles en routine mais aussi avec des services de garde.

Les patients souffrant d’une obésité sévère ne sont plus depuis longtemps des cas exotiques chez nous. Leur acceptation est devenue naturelle, que ce soit à la cafétéria, à la radiologie, aux soins ou ailleurs.
Les différents chirurgiens sont certes indépendants, mais nous travaillons ensemble dans l’amitié et le respect. Cela garantit une qualité professionnelle élevée, même en l’absence du responsable concerné.

Prise en charge et suivi complets

Mon service personnel pour les patients bariatriques est complet avec l’évaluation et le suivi intégral (www.zfbc.ch) et répond ainsi aux circonstances particulières de ces patients. L’obésité pathologique est incurable et dure toute la vie. La chirurgie bariatrique ne guérit pas non plus et, à proprement parler, nous modifions un système digestif sain (à l’exception des hormones intestinales). Il n’est donc pas sain après l’opération.

Pour de nombreuses personnes concernées, cela représente le véritable dilemme pour ou contre la chirurgie de l’obésité. Il s’agit toujours d’une question d’évaluation du rapport bénéfice/risque et cela en gardant à l’esprit (et justement pas du point de vue d’une personne non obèse) l’efficacité bien documentée en ce qui concerne le « quatuor fatal » ( obésité, diabète II, dérégulation du métabolisme lipidique, hypertension), le choix peut être plus simple. C’est précisément pour cette raison qu’il faut accorder aux soins postopératoires exactement la même importance qu’à l’opération elle-même : De manière professionnelle, structurée, à long terme et en collaboration avec les médecins de famille. Dans mon service de soins postopératoires (www.zfbc.ch), situé à la Seilerstrasse 8 dans le centre-ville de Berne, tout cela est présent et orienté vers la modernité bien au-delà de mon temps. Mon successeur, le Dr J. Zehetner, professeur à l’université des Etats-Unis, est déjà intégré à l’équipe.

Bypass gastrique, sleeve, anneau gastrique ou autres

Je ne me prononcerai pas ici sur les détails des opérations. On en trouve des milliers de descriptions sur Internet. Juste ce qui me semble important dans ma longue expérience :
Comme nous ne guérissons pas et que de nouvelles générations de chirurgiens et de nouvelles possibilités techniques apparaissent sans cesse, on propage toujours de nouvelles choses. Les nouveautés arrivent souvent en fanfare pour ensuite perdre nettement de leur élan sur le long terme.

L’argent joue un certain rôle, que ce soit en Suisse, en raison des DRG (pour chaque intervention – estomac artificiel, bypass gastrique, plicature de l’estomac, anneau gastrique, opération scopique, opération Marceau – la caisse maladie donne exactement la même somme d’argent à l’hôpital) ou à l’étranger, où les patients paient très souvent l’opération de leurs propres deniers. L’optimisation des bénéfices suit le différentiel de coûts. En Suisse, un estomac tubulaire coûte environ mille francs de moins qu’un bypass gastrique. Mais pour moi, dans l’évaluation individuelle, les coûts ne sont pas un problème !

Estomac artificiel ou bypass gastrique ?

C’est finalement l’évolution à long terme qui intéresse avant tout, outre les risques liés au traitement d’une maladie incurable. Aux États-Unis, pour la première fois en 2015, le nombre d’opérations de l’estomac par tube a dépassé celui des pontages gastriques. J’ai beaucoup d’expérience avec les deux opérations et, personnellement, les différences suivantes comptent pour moi :

Avantages et inconvénients de l’estomac tubulaire

Avec l’estomac artificiel, il n’y a pas de retour en arrière possible ! 85% d’un estomac sain est chez le pathologiste. Il n’y a pas de retour possible. C’est ce que je dis aux patients, surtout aux plus jeunes.
Le thème du risque opératoire dans le cas de l’estomac tubulaire : les fuites au niveau des sutures que nous avons réalisées sur l’estomac ou l’intestin sont vraiment dangereuses. Pendant les trois jours où les patients sont à l’hôpital et ont été opérés par moi, je n’ai plus eu à traiter de fuites pendant des années lors des premières interventions. Dans la fourchette de 1%, les patients reviennent avec une fuite tardive entre le sixième et le dixième jour après l’opération de l’estomac. Les fuites dues au bypass gastrique sont faciles à traiter, tandis que les fuites dues à l’estomac tubulaire peuvent être très difficiles à guérir. Une escalade de complications est ce que je crains le plus (et ce que j’ai vécu).

Avantages et inconvénients du bypass gastrique

Dans le cas du bypass gastrique, tout est encore là, c’est-à-dire qu’il peut être inversé. Le principal inconvénient de la dérivation gastrique par rapport à l’estomac tubulaire résulte de la connexion directe avec l’intestin. Ainsi, à long terme, des « occlusions » (hernie interne, occlusion intestinale) peuvent donner lieu à des situations d’urgence. A cela s’ajoute le passage rapide des aliments dans l’intestin et donc le principal inconvénient (avis personnel) après un bypass gastrique : l’hypoglycémie (dumping). Cela concerne de nombreux patients ayant subi un pontage, mais très peu d’entre eux ont besoin d’un traitement invasif. La plupart des patients s’en sortent bien en adaptant leur alimentation. Le succès à long terme, les taux de réopération, les contraintes œsophagiennes, les carences sont pour moi secondaires dans la consultation, il n’y a pas de données concordantes et indicatives à ce sujet.

Mortalité après chirurgie bariatrique

Dans la littérature internationale, la mortalité due à la chirurgie de l’obésité est dix fois inférieure à celle due à l’obésité. Dans les centres expérimentés, elle est inférieure à un pour cent, ce qui est tout à fait étonnant si l’on considère à quel point ces personnes sont souvent malades et combien il est difficile de les opérer en raison de leur poids.

Depuis l’ère de la chirurgie laparoscopique, je n’ai pas perdu un seul patient lors d’une première intervention et, malheureusement, un seul après une deuxième intervention. Je ne pourrais jamais faire état de cette sécurité si l’environnement de la clinique Beausite n’était pas adéquat. Elle est donc davantage l’expression du succès de l’équipe que le succès d’un one-man show.

Secondes interventions après chirurgie bariatrique

Il résulte inévitablement de ce qui précède que les deuxièmes interventions sont inévitables. D’une part, la modification chirurgicale peut perdre de son efficacité avec le temps (résultats à long terme !) et, d’autre part, les complications peuvent donner lieu à des indications de suivi. Les deuxièmes interventions comportent des risques plus élevés et nécessitent une évaluation interdisciplinaire. En Suisse, elles doivent être effectuées dans des centres certifiés à cet effet, comme le nôtre.

L’anneau gastrique

Qu’est-il arrivé à l’anneau gastrique ? L’implant miracle qui a permis à toute la spécialité de la chirurgie bariatrique de voir le jour ?
Il ne mène plus qu’une existence marginale et n’est plus que rarement proposé.

De mon point de vue, avec justement 2017 25 ans d’expérience, même encore avec les anneaux fixes (gastroplastie verticale), je vois encore tout à fait des indications pour un anneau gastrique. Il faut savoir qu’il n’existe pas encore d’opération qui permette de contrôler définitivement le poids. Il y aura toujours des échecs techniques et, par conséquent, des réopérations après chirurgie bariatrique. L’anneau gastrique est très sûr et ne modifie pas l’anatomie. Malheureusement, à long terme, l’œsophage se « dégonfle » chez la plupart des gens et il n’est plus possible de l’utiliser. Mais on peut tout à fait gagner 10 à 15 ans si l’on considère le peu d’influence que l’anneau gastrique a sur les vitamines et les oligo-éléments. Il n’y a pas de complications chirurgicales à craindre et en des centaines d’opérations de conversion de l’anneau gastrique au bypass gastrique ou à la sleeve gastrique, je n’ai pas eu à déplorer de risques supplémentaires. C’est ce qui fait qu’à mon avis, l’anneau gastrique reste une option, surtout pour les jeunes patients. Actuellement, nous avons encore plus de 300 patients porteurs d’un anneau gastrique, dont certains ont été « portés » pendant près de 20 ans.

EXPLIQUÉ SIMPLEMENT

Films & conférences sur les remontées acides, le cancer de l’œsophage, les soins postopératoires et autres sujets médicaux.